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N° 708

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2012-2014

Enregistré à la Présidence du Sénat le 2 juillet 2014

PROPOSITION DE LOI

tendant à instaurer un moratoire sur les fermetures de service et d'établissements de santé ou leur regroupement,

PRÉSENTÉE

Par Mmes Laurence COHEN, Annie DAVID, MM. Dominique WATRIN, Guy FISCHER, Mmes Isabelle PASQUET, Éliane ASSASSI, Marie-France BEAUFILS, MM. Michel BILLOUT, Éric BOCQUET, Mmes Cécile CUKIERMAN, Michelle DEMESSINE, Évelyne DIDIER, MM. Christian FAVIER, Thierry FOUCAUD, Mme Brigitte GONTHIER-MAURIN, MM. Pierre LAURENT, Gérard LE CAM, Michel LE SCOUARNEC, Mme Mireille SCHURCH et M. Paul VERGÈS,

Sénateurs

(Envoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement.)

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

Rapportée à des entreprises ou des usines, la multiplication des cas de fermetures, de services ou de maternités de proximité, s'apparente à un véritable plan social. Et pourtant, au-delà des représentants des personnels, des usagers de chacun des établissements concernés et exception de a « la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et des maternités de proximité » rares sont celles et ceux qui mesurent l'ampleur du phénomène dans sa dimension nationale. Pourtant, ce ne sont pas moins de 20 000 emplois qui pourraient être supprimés en 2013 au sein de la fonction publique hospitalière et 15 000 de plus en 2014 si aucune mesure n'est prise pour endiguer une crise budgétaire qui repose à la fois sur la baisse continue des crédits et sur un mode de tarification - dit à l'activité - inadaptée aux missions de service public assumées par les hôpitaux.

La situation économique de ces derniers mois ne cesse de se dégrader. Selon un rapport d'information du Sénat « au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur le financement des page internet », « l'augmentation de la dette des établissements publics a connu une brusque accélération à compter de 2005, avec un doublement de l'encours entre 2005 et 2010 ». Ainsi, la dette des CHU est passée entre 2005 et 2010 de 3,6 à 9,2 milliards d'euros et celle des centres hospitaliers de 6,9 à 12,3 milliards, soit une augmentation de 77 .

Malgré cette dégradation, qui a notamment contraint certains établissements à recourir à des emprunts - dont certains peuvent aisément être qualifiés de toxiques ou de risqués - les Gouvernements précédents n'ont pris aucune mesure significative. Pire, ces dernières années, les taux de reconduction (Objectif national des dépenses d'Assurance Maladie consacré au financement des hôpitaux) ont connu des progressions insuffisantes, toujours à la limite des taux d'inflation, permettant tout juste aux établissements publics de santé de compenser l'augmentation des prix liée aux dépenses contraintes. Et c'est sans compter la mise en place de gels de crédits, pourtant destinés à financer les dépenses supportées par les hôpitaux, pour la réalisation de leurs missions de service public, les « MIG-AC ». En 2010, ce sont ainsi 525 millions d'euros de crédit qui ont été gelés et retirés aux hôpitaux et 354 millions d'euros en 2011. Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, le gel des « MIG-AC », particulièrement mal perçu par la communauté hospitalière a été remplacé par un autre mécanisme, là encore générateur d'économies, la baisse des tarifs. Situation d'autant plus inacceptable à nos yeux que la baisse imposée aux établissements publics a été beaucoup plus importante dans les hôpitaux que dans les cliniques commerciales, dont la seule vocation est de générer des profits afin de les redistribuer aux actionnaires. Ces derniers profitant déjà par ailleurs des mesures qui leur sont dédiées dans le cadre du « pacte de compétitivité ».

Comment ne pas souligner, dans le même temps, les conséquences financières , de l'application progressive, depuis 2004, de la convergence tarifaire intersectorielle, dont le but était d'aligner les tarifs du public et du privé.

Cette comparaison n'a d'ailleurs aucun sens dans la mesure où, à la différence des hôpitaux, où les tarifs intègrent tous les coûts, les prix du secteur privé, qui servaient de référence à la mise en oeuvre de la convergence, n'intégraient pas certains frais, laissés à la charge des patients. D'ailleurs dès 2009, un rapport de la MECSS du Sénat - Rapport d'information d'Alain VASSELLE n° 76 (2009-2010), fait au nom de la Mecss, sur le processus de convergence tarifaire et la proposition de report de son achèvement à 2018, novembre 2009 - reconnaissait que si les écarts de champs sont connus depuis l'origine du processus de convergence, aucune solution n'a encore été proposée pour rendre parfaitement comparables les tarifs des établissements.

Cette logique comptable ignorait également les caractéristiques liées aux patients accueillis dans les établissements publics et privés commerciaux, ainsi qu'à la nature des actes réalisés.

Certes, l'actuel Gouvernement a pris la décision salutaire de mettre un terme à ce mouvement. Pour autant, il ne s'est pas engagé à revenir sur les tarifs fixés depuis 2004 alors que, dans la majorité des cas, ce sont les prix pratiqués par les établissements publics qui ont été tirés vers le bas, afin de les aligner sur ceux pratiqués par les cliniques commerciales.

Tarification à l'activité et convergence tarifaire constituent les deux piliers d'une réforme d'ampleur, débutée il y a cela plusieurs décennies et qui tend, irrémédiablement à vouloir transposer les mécanismes de gestion, d'organisation et la philosophie du secteur marchand, y compris industriel, aux établissements publics de santé. La loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » s'est précisément inscrite dans cette logique. À tel point que la notion de service public hospitalier, qui avait le mérite d'ancrer la mission des hôpitaux dans une mission d'utilité générale a été supprimée pour être substituée par celle d'«établissements de santé », créant la confusion entre les hôpitaux publics et les structures mercantiles qui, à l'inverse des premiers, choisissent les patients et les pathologies les plus rentables. La loi « HPST » a, comme dans les entreprises, supprimé toute capacité d'intervention des salariés, des équipes médicales et paramédicales pour confier tous les pouvoirs aux directeurs devenus des managers et des gestionnaires, placés eux-mêmes sous la tutelle des directeurs d'Agences Régionales de Santé, véritables préfets sanitaires. Ce mécanisme a fait dire à certains, comme à Jean de KERVASDOUÉ - ancien directeur des hôpitaux - que le « seul objectif fixé à cette immense machine bureaucratique est celui de la rentabilité promue par la généralisation de la tarification à l'activité (T2A). L'augmentation des activités « rentables » est devenue l'obsession partagée des directeurs et des médecins gestionnaires ».

Dès lors, comment s'étonner que certains ne parlent plus de patients, mais de clients.

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